İş Kazası Tutanağı Nasıl Olmalıdır ?

İŞ KAZASI TUTANAĞI

KAZA GEÇİREN İŞÇİNİN             

ADI-SOYADI                                     :

KURUM SİCİL NO.                           :

SİGORTA SİCİL NO                          :

BABA ADI                                         :

DOĞUMYERİ                                    :

DOĞUM TARİHİ                               :

GÖREV YAPTIĞI BİRİM                  :

GÖREVİ                                             :

İŞE BAŞLAMA TARİHİ                    :

KAZA TARİH VE SAATİ                  :

KAZA TARİHİNDEKİ İŞÇİ SAYISI  :

KAZA GÜNÜ İŞBAŞI SAATİ                        :

EV ADRESİ                                       :

EV VE CEP TELEFONU                    :

UZUV KAYBI                                   : Vardır/ Yoktur

KAZANIN NASIL OLDUĞU : ……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

Birim Amiri              Kazalı                    Tanık              Tanık

Adı-Soyadı      :

Görevi            :

Adresi             :

Telefonu         :

İmza                :

NOT    : İş kazası tutanağı kazanın olduğu gün içerisinde Personel Dairesi Başkanlığına bildirilecektir.